田無紺碧寮のご案内

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キャンセル待ち申し込みフォーム

    入居者情報

    印は入力必須項目となります。

    希望部屋形態
    お名前(漢字)
    例: 姓)早稲田 名)太郎
    姓)名)
    お名前(フリガナ)
    例: 姓)ワセダ 名)タロウ
    姓)名)
    学年
    所属(予定)体育各部名
    性別
    電話番号
    例:03-3208-7001(国内)
    81-3-3208-7001(海外)

    数字と「-(ハイフン)」は半角で入力してください。
    また、海外の場合は、国番号の前に「+」は付けないでください。
    (固定電話・携帯、どちらの番号を入力いただいても構いません。)
    メールアドレス(半角英数)
    (携帯メールはお避け下さい)
    メールアドレス(確認用)
    住所 〒  例:1690051


    例:東京都新宿区西早稲田1-9-12

    保護者情報

    印は入力必須項目となります。

    保護者氏名(漢字)
    例: 姓)早稲田 名)太郎
    姓)名)
    保護者氏名(フリガナ)
    例: 姓)ワセダ 名)タロウ
    姓)名)
    続柄
    保護者電話番号
    例:03-3208-7001(国内)
    81-3-3208-7001(海外)

    数字と「-(ハイフン)」は半角で入力してください。
    また、海外の場合は、国番号の前に「+」は付けないでください。
    (固定電話・携帯、どちらの番号を入力いただいても構いません。)
    メールアドレス(半角英数)
    (携帯メールはお避け下さい)
    住所
    (入居希望者本人と住所が異なる場合のみ入力下さい。)
    〒  例:1690051


    例:東京都新宿区西早稲田1-9-12